NALK | Aanvraagformulier Samenwerken met patiënten

Aanvraagformulier Samenwerken met patiënten

Aanvraagformulier
Samenwerken met patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten

Voor- en achternaam aanvrager*
Werkplek aanvrager*
Functie aanvrager*
E-mail aanvrager*
Telefoonnummer aanvrager*
Wat is het globale idee, vraagstelling, relevantie en/of doel van uw project of onderzoek?*
Wat is de concrete rol voor de patiënten in uw project of onderzoek?*
Wat is de beoogde looptijd van het project of onderzoek?*
Wat is de tijdsinvestering/belasting voor de patiënten bij dit project of onderzoek?*
Wordt er van patiënten verwacht dat ze schriftelijk, telefonisch, online (bijv. via ZOOM) of live input leveren?*
Op welke termijn en hoeveel deelnemers zijn er nodig?*
Moeten participerende patiënten last hebben (gehad) van specifieke klachten? Of zijn er andere specifieke kenmerken of voorwaarden?*
Hoe wordt omgegaan met de privacy van de deelnemende patiënten? Moeten zij met naam vermeld worden of kan participatie ook anoniem?*
Kunnen onkosten gedeclareerd worden/is er een financiële vergoeding?*
Ik heb nog een toevoeging op voornoemde vragen:*
Ik heb het formulier volledig ingevuld
- Ja, ik wil de aanvraag indienen
Privacyverklaring*
- Ja, ik geef toestemming zoals beschreven is in de privacyverklaring.