21 Jan Functioneel coma: is acuut medisch handelen of goede uitleg vereist?
Functioneel coma: is acuut medisch handelen of goede uitleg vereist?
Bron: artikel is afkomstig van solk.nl
Bij een patiënt in coma is er meestal sprake van een ernstige hersenbeschadiging, door bijvoorbeeld een tumor, infectieuze aandoening of een doorbloedingsstoornis. De prognose is slecht met sterftecijfers tussen de 40 en 88 procent. Soms is er echter geen sprake van onderliggende hersenschade, maar reageert een patiënt toch niet op prikkels van buitenaf. Dit wordt ‘functioneel coma’ genoemd. Deze patiënten hebben een veel betere prognose.
Functioneel coma wordt gedefinieerd als ‘een onwillekeurige coma-achtige staat, waarbij er geen sprake is van een structurele beschadiging of metabole ontregeling van de hersenen’. De toevoeging ‘onwillekeurig’ zorgt voor een onderscheid met willekeurige toestandsbeelden, waarbij iemand bewust doet alsof hij of zij in coma is, zoals bij een nagebootste stoornis of simulatie. Functioneel coma kan gezien worden als een van de uitingsvormen van psychogene-niet-epileptische-aanvallen (PNEA) / conversiestoornis / functioneel neurologisch-symptoomstoornis.
De auteurs spreken een duidelijke voorkeur uit om de term ‘functioneel coma’ te gebruiken in plaats van ‘psychogeen coma’. De term psychogeen coma is in het verleden gebruikt voor een scala aan toestandsbeelden, variërend van hysterie tot nagebootste stoornis, en heeft hierdoor een stigmatiserende lading gekregen. Ook dient functioneel coma onderscheiden te worden van katatonie. Hoewel patiënten met katatonie ook niet of verminderd reageren op prikkels van buitenaf, hebben zij ook andere symptomen zoals wasachtige buigzaamheid en herstellen zij niet spontaan. Daarnaast is er bij katatonie risico op autonome ontregeling wat zich kan ontwikkelen tot een letale katatonie.
Snelle differentiatie tussen een functioneel coma en coma ten gevolge van ernstige hersenschade is essentieel om te bepalen of er wel of niet acuut medisch handelen vereist is. Echter dit onderscheid is op basis van uiterlijke kenmerken of voorgeschiedenis niet direct te maken. Er is geen definitieve test waarmee je kan vaststellen of er sprake is van functioneel coma. Nadat vitale functies zijn veilig gesteld en een uitgebreid neurologisch onderzoek geen aanwijzingen laat zien voor structurele schade aan de hersenen, kan er gezocht worden naar positieve aanknopingspunten voor een functioneel coma, zoals actieve weerstand bij het openen van de ogen, knipperen van de oogleden, doelgericht rondkijken of een boven het gezicht geheven arm die na loslaten toch langs het gezicht valt (dit laatste onderzoek is echter niet echt patiëntvriendelijk). Bij twijfel dient er aanvullend onderzoek verricht te worden, zoals bloedonderzoek, beeldvorming, liquoronderzoek of een EEG-registratie. Er lijken twee vormen van functioneel coma te bestaan: een die postoperatief ontstaat (vaker bij vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis die een operatie aan hoofd of nek hebben ondergaan) en een waarbij het functionele coma los van een operatie ontstaat.
Er hoeft geen sprake te zijn van psychische klachten in de voorgeschiedenis, een stressor gelinkt aan het functioneel coma of eerdere episodes met onverklaarde bewusteloosheid om de diagnose te kunnen stellen. Wel is het zo dat stressvolle levensgebeurtenissen en mishandeling vaker voorkomen bij patiënten met conversiestoornis dan bij gezonde controles (zie eerdere besproken studie). Over de pathofysiologie bij een functioneel coma is nog weinig bekend. Mogelijk ontstaat vanuit de orbitofrontale cortex en de cortex cingularis anterior een remmende werking, waardoor de premotore gebieden worden ‘losgekoppeld’ van de primaire motorische cortex. Hierdoor kan de patiënt niet meer bewust een motorische actie in gang zetten. Naast functionele veranderingen in de hersenen worden ook structurele verschillen gezien, zoals een verminderde thalamus volume.
Er zijn enkele hypotheses over mogelijke onderliggende mechanismen bij functioneel coma. De patiënt kan in eerste instantie een bepaald symptoom ervaren (bijvoorbeeld duizeligheid), welke leidt tot angst en overmatige waakzaamheid gericht op dit symptoom. Dit proces kan leiden tot een overmatige mentale representatie van dit symptoom waarbij de daadwerkelijke lichamelijke input naar de hersenen vele malen wordt overtroffen. Een ander model beschrijft een geconditioneerde respons op paniek of op gedachtes of emoties, welke op dat moment niet door de patiënt verwerkt kunnen worden, met verlies van bewustzijn als gevolg.
Een goede uitleg naar naasten is van belang, aangezien deze vaak logischerwijs erg ongerust zijn. Er kan gesproken worden over een tijdelijk verstoring in het doorgeven van hersensignalen, maar dat dit volledig zal herstellen. Op het moment dat de patiënt weer bij bewustzijn is, dient benadrukt te worden dat er geen sprake is van ‘doen alsof’ en dienen behandelmogelijkheden te worden besproken als functioneel coma vaker voor zou komen.
