Bron: artikel is afkomstig van ALKnieuws.nl

Mensen met persisterende positionele perceptie duizeligheid (PPPD) hebben klachten van duizeligheid, zonder evidente draaisensatie of een gevoel van verstoorde balans. Deze klachten worden uitgelokt of nemen toe als ze gaan staan of bewegen, en treden met name op in situaties met complexe of bewegende visuele prikkels, zoals bijvoorbeeld in een druk restaurant. Klachten in het kader van PPPD kunnen urenlang aanhouden en wisselen in intensiteit. Hoewel niet continu aanwezig, dienen ze langer dan drie maanden te bestaan en significant lijden en beperkingen in het dagelijks functioneren te veroorzaken. Typische uitspraken tijdens de anamnese door een patiënt met PPD zijn: “Het voelt alsof ik voortdurend beweeg/alsof ik op een boot zit, ook al zit ik stil”, “ik lijk elk moment te vallen” of “het voelt alsof ik ga flauwvallen.” De diagnose PPPD dient men niet verwarren met benigne paroxismale positie duizeligheid (BPPD), waar men juist wel een draaisensatie ervaart die getriggerd wordt door houdingsverandering en waarbij de duizeligheid snel uitdooft.

PPPD is geen diagnose per exclusionem, echter aanvullend onderzoek kan nodig zijn om bijvoorbeeld onderliggend hersenletsel, stoornissen van het autonome zenuwstelsel of aandoeningen aan het evenwichtsorgaan aan te tonen dan wel uit te sluiten. Mensen met PPPD worden vaak verwezen naar verschillende medisch specialisten zoals KNO-artsen, psychiaters en neurologen. Deze labelen de klachten vaak op verschillende manieren, bijvoorbeeld als chronisch subjectieve duizeligheid, psychogene loopstoornis of visuele vertigo. Het voordeel van de diagnose PPPD is dat het een overkoepelende, etiologisch neutrale, en positieve diagnose is.

De meesten patiënten met PPPD hebben bij het neurologisch onderzoek niet of nauwelijks afwijkingen. Soms is er alleen een overmatige voorzichtigheid bij het lopen of een ‘walking on ice’ looppatroon. Anderen maken corrigerende zwaaiende bewegingen met hun romp en armen. Met behulp van specifieke testen bij het neurologisch onderzoek kan gezocht worden naar positieve aanknopingspunten voor een functionele neurologische stoornis. Het bespreken van deze bevindingen kan een goede manier zijn om de diagnose uit te leggen aan de patiënt, en mogelijkheden tot verbetering van klachten te laten zien. In dit artikel worden hiervoor bruikbare suggesties gedaan.

Door zijn ontstaanswijze kan er bij een patiënt zowel sprake zijn van PPPD als van één van de aandoeningen waarvan men juist probeert te differentiëren tijdens het diagnostisch traject.

BPPD kan bijvoorbeeld PPPD uitlokken, waarna vervolgens zowel klachten behorend bij zowel BPPD als PPPD kunnen voorkomen, zoals bijvoorbeeld plotse aanvallen met een draaisensatie (BPPD) bovenop een chronisch gevoel van duizeligheid (PPPD). Patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen bijvoorbeeld daarnaast ook PPPD ontwikkelen.

Pathofysiologie

PPPD wordt vaak voorafgegaan door acuut ontstane (draai)duizeligheid en/of balansproblemen van neurologische, psychiatrische of vestibulaire origine.Voorbeelden zijn het doormaken van BPPD, neuritis vestibularis, vestibulaire migraine, paniekaanval, traumatisch hersenletsel, of een autonome stoornis. Deze aandoeningen kunnen o.a. gepaard gaan met acute duizeligheid of forse balansproblemen.Op basis van fysiologisch, structureel en functioneel neuro-imaging onderzoek wordt verondersteld dat de volgende mechanismen verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van PPPD. Het is een normale fysiologische reactie om bij plots ontstane duizeligheid of valgevaar te reageren met verstijven, het zetten van kleinere stapjes, en meer te gaan vertrouwen op visuele en somatosensore input dan op signalen van het evenwichtsorgaan. Denk maar aan hoe je reageert als je plots op een ijzig oppervlak of langs een afgrond loopt. Dit gebeurt in eerste instantie ook bij het ontwikkelen van PPPD, maar dan in heviger mate, en schieten hogere corticale systemen tekort om deze processen goed te reguleren zodat het niet lukt om al snel weer spontaan te ontspannen. Hierdoor houdt de angstreactie aan, met verstijven, waarbij een overmatige waakzaamheid wat betreft balans houden en een overmatige focus op visuele prikkels. De bekende conditionering van Pavlov lijkt hierbij een rol te spelen: de verwachting dat je in een bepaalde situatie duizelig gaat worden of uit balans zal raken wordt buitenproportionele waarde toegekend, waardoor onbewust allerlei andere informatie overruled wordt. Dit leidt tot een subjectief gevoel van duizeligheid bij alledaagse stimuli. Pre-existente neurotische persoonlijkheidsstrekken en angstklachten kunnen iemand hier extra kwetsbaar voor maken.

Behandeling

Weersta de verleiding om te beginnen met het mededelen van allerlei negatieve uitslagen en het opsommen van aandoeningen die de patiënt NIET heeft. Vertel daarentegen wat de patiënt wel heeft, namelijk PPPD, een veelvoorkomende oorzaak voor chronische duizeligheid en balansproblemen, en dat dit behandelbaar is. Helpend is het geven van een typische gevalsbeschrijving (waarvan een goed voorbeeld staat beschreven in het artikel), waardoor de patiënt vertrouwen krijgt in de diagnose en de mogelijkheid van herstel. Leg vervolgens het onderliggende mechanisme uit, volgens bijgevoegd figuur. Aanvullend kan een fact-sheet over PPPD worden meegegeven met educatie.
Factsheet Persistente posturale-perceptuele duizeligheid (als pdf.document)

Wanneer de patiënt meer inzicht heeft gekregen in het ontstaan van zijn klachten, kan er gesproken worden over mogelijkheden voor behandeling, bijvoorbeeld:

• Fysiotherapie ter desensitisatie van vestibulaire/balans/visuele systemen door o.a. het geleidelijk opbouwen van evenwichtsoefeningen.
• Psychotherapie, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie ter behandeling van overmatige waakzaamheid en piekeren/paniek over mogelijke gevolgen van de duizeligheid, zoals angst voor vallen, en vermijding.
• Medicatie ter behandeling van angstklachten, zoals serotonerge antidepressiva.

Het artikel geeft een helder overzicht met bruikbare adviezen wat betreft de begeleiding van mensen met PPPD. Auteurs waarschuwen echter ook het gebruik van PPPD als een verlegenheidsdiagnose voor mensen met aspecifieke duizeligheid, waarbij niet voldaan wordt aan de criteria. Hierdoor kunnen namelijk andere onderliggende oorzaken gemist worden, zoals een zich langzaam ontwikkelende neurodegeneratieve stoornis.

Birgit aan de Stegge.

Popkirov S, Staab J, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 2018;18:5-13.