23 Jan Klinische besluitvorming neurologen bij het stellen van de diagnose functionele bewegingsstoornis
Klinische besluitvorming neurologen bij het stellen van de diagnose functionele bewegingsstoornis.
Bron: artikel is afkomstig van solk.nl
Elk vakgebied van de geneeskunde kent zijn eigen categorie somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). In de neurologie – en dan in het bijzonder het onderdeel bewegingsstoornissen – zijn dit de functionele bewegingsstoornissen. Functionele bewegingsstoornissen vormen ongeveer 2-5% van alle bewegingsstoornissen, in specialistische centra kan dit zelfs oplopen tot 30% van alle patiënten met een bewegingsstoornis. Functionele bewegingsstoornissen zijn heel divers: het kan variëren van een trillen van bijvoorbeeld de handen tot dystonie waarbij er door een overmaat aan spieractiviteit een onnatuurlijke houding of beweging ontstaat.
Het bijzondere aan functionele bewegingsstoornissen is dat ze aan de buitenkant te zien zijn en door middel van een aantal testjes bij het lichamelijk onderzoek bevestigd kunnen worden. Bij andere SOLK is dit vaak veel minder het geval. De diagnose functionele bewegingsstoornis mag niet gesteld door alleen andere neurologische diagnosen uit te sluiten, maar moet ondersteund worden door een aantal kenmerken die typerend zijn voor functionele bewegingsstoornissen. Een van die kenmerken is afleidbaarheid, waarbij bijvoorbeeld de tremor (het trillen) van de aangedane hand vermindert als een patiënt wordt gevraagd met de gezonde hand een bepaalde handbeweging te maken. Een ander typisch kenmerk is de zogenaamde “Bereitschaftspotentiaal”. De Bereitschaftspotentiaal kan gevonden worden als de hersenactiviteit tegelijkertijd met de spieractiviteit in het aangedane lichaamsdeel wordt gemeten. Hierbij kan dan specifieke hersenactiviteit gemeten worden – de Bereitschaftspotentiaal – voordat de spieractiviteit optreedt die uiteindelijk de bewegingsstoornis doet ontstaan.
In dit artikel beschrijven de auteurs hoe drie bewegingsstoornissen gediagnosticeerd worden door neurologen met expertise op het gebied van bewegingsstoornissen. Dit betrof allemaal zogenaamde hyperkinetische bewegingsstoornissen, waarbij er een teveel is aan bewegingen. De onderzochte bewegingsstoornissen waren (1) functionele bewegingsstoornissen, (2) tics, dat zijn plotselinge, snelle, kortdurende, onbedoelde en terugkerende niet-ritmische bewegingen en (3) myoclonieën, dat zijn onwillekeurige spierschokken. Voor dit onderzoek beoordeelden 39 experts in totaal 60 videocasussen van patiënten met een van de bovengenoemde bewegingsstoornissen. Met behulp van een elektronisch systeem werd stapsgewijs informatie gepresenteerd aan de experts. Vijf informatiestappen werden doorlopen: (1) eerste indruk van de patiënt op de video, (2) medische voorgeschiedenis, (3) neurologisch onderzoek op de video, (4) aanvullend onderzoek waarbij de uitslag van de elektrische activiteit van de spieren en zenuwen – de Bereitschaftspotentiaal – werd gepresenteerd en (5) een korte screening voor psychiatrische aandoeningen. Na elke informatiestap werd de experts gevraagd welke diagnose ze het meest waarschijnlijk vonden. Verder werd aan het einde van elke casus gevraagd welke informatiestap het meeste hielp om de diagnose te stellen. Daarbij werd ook bijgehouden hoe vaak de experts tijdens het beoordelen van een casus van diagnose wisselden.
In dit onderzoek gaven de experts aan dat de eerste indruk van de patiënt bepalend was in 15,8% van de gevallen; de medische voorgeschiedenis in 33,3% van de gevallen; het neurologisch onderzoek in 39,7% van de gevallen; het aanvullend onderzoek in 8,0% van de gevallen en de psychiatrische screening in 0,5% van de gevallen.
Experts wisselden niet vaak van hun eerste diagnose gedurende het beoordelen van de casus: slechts in 15% van alle mogelijke opties; wat gemiddeld ongeveer neerkomt op één diagnosewissel tijdens het beoordelen van twee casussen. Als experts wisselden van diagnose dat was dit vooral na het krijgen van informatie over de medische voorgeschiedenis (34,5%) of als ze de informatie kregen van het lichamelijk onderzoek (13,8%). Het aanvullende onderzoek en de resultaten van de psychiatrische screening droegen minder bij aan het aanpassen van de diagnose (7,2% en 2,7% respectievelijk).
Dit onderzoek toont aan dat experts de diagnose functionele bewegingsstoornis voornamelijk stellen op basis van de klinische indruk: eerste indruk van de patiënt, de medische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Het aanvullend onderzoek en de psychiatrische screening draagt minder bij aan de besluitvorming.
Referentie
