Proefschrift: Psychosomatic therapy for patients with persistent somatic symptoms in primary care: effectiveness, costs and working mechanisms

Dit proefschrift beschrijft de haalbaarheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en de door patiënt en therapeut ervaren werkingsmechanismen van psychosomatische therapie.

Patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) ervaren functionele beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven. Bovendien gaan ALK gepaard met aanzienlijke kosten, zowel voor patiënten als de samenleving. De aanbevolen benadering van ALK is patiëntgericht, gebaseerd op het biopsychosociale model en stepped care. Daarnaast worden multimodale behandelingen voorgesteld, d.w.z. behandelingen gericht op zowel de fysieke als de cognitieve gedragsaspecten van ALK. Psychosomatische therapie, gegeven door gespecialiseerde oefen- en fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg in Nederland, is zo’n biopsychosociale, patiëntgerichte, multimodale benadering. De psychosomatische therapie gaat ervan uit dat er een interactie is tussen de lichamelijke symptomen, ziekteovertuigingen, angst, ziektegedrag en (psycho)sociale omgeving van de patiënt. De therapeut hanteert de SCEGS-exploratiemethode om hier samen met de patiënt inzicht in te krijgen. Door middel van verschillende elementen zoals educatie, lichaamsgerichte interventies en psychosociale gesprekken vergroot de psychosomatisch therapeut het begrip en inzicht van de patiënten met betrekking tot de interactie van het lichamelijk, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren waardoor patiënten weer controle kunnen krijgen over hun eigen gezondheid, waarbij beweging en functioneren het uitgangspunt is. Psychosomatisch therapeuten helpen patiënten beter om te gaan met hun klachten, verbeteren het lichaamsbewustzijn en stimuleren het zelfregulerend vermogen van patiënten.

In een pilotstudie, een gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT), werd gekeken naar de systematische identificatie van in aanmerking komende patiënten, de acceptatie en de potentiële behandeleffecten van psychosomatische therapie.
De deelnemers aan deze gerandomiseerde pilotstudie, patiënten die hun huisarts meermaals raadpleegden in verband met ALK, werden gerandomiseerd naar de interventie (gebruikelijke zorg en aanvullend psychosomatische therapie; maximaal negen sessies), of controleconditie (alleen gebruikelijke zorg). De follow-up was één jaar. In totaal konden 42 patiënten geïncludeerd worden in het onderzoek. Vier patiënten trokken zich terug na de randomisatie en twee patiënten vielen uit voor de follow-up, hetgeen resulteerde in 36 patiënten (86%). Op twaalf maanden follow-up vertoonden de deelnemers uit de psychosomatische therapiegroep in vergelijking met de controleconditie verbetering in de ernst van de lichamelijke symptomen, in somatisatie en in symptomen van hyperventilatie. De pilotstudie toonde aan dat de psychosomatische therapie een acceptabele behandeling is voor patiënten met ALK en dat een uitgebreidere trial om de effectiviteit van psychosomatische therapie te onderzoeken bij patiënten met ALK in de eerstelijnszorg haalbaar en nuttig zou zijn.

Daarom werd het CORPUS onderzoek opgezet, een pragmatische, tweearmige RCT onder 169 eerstelijnspatiënten met ALK in Nederland, waar 39 huisartsenpraktijken en 34 psychosomatisch therapeuten aan deelnamen. Hierin werd de effectiviteit onderzocht van psychosomatische therapie (zes tot twaalf sessies) in vergelijking met gebruikelijke zorg. De primaire uitkomstmaat was het niveau van functioneren van de patiënt; secundaire uitkomsten waren ernst van de lichamelijke en psychosociale symptomen, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gezondheidsgerelateerde angst, ziektegedrag en aantal huisartscontacten.

Zowel in de controle groep (n = 85) als in de interventiegroep (n = 84) verbeterden het niveau van functioneren van de patiënt en de meeste secundaire behandeluitkomsten. Het verschil tussen beide groepen op deze verbeteringen was echter niet statistisch significant. Bij de meting na vijf maanden werd effectiviteit aangetoond op somatisatie, lichamelijk functioneren, energie/vermoeidheid, gezondheidsgerelateerde angst en ziektebegrip.

In het jaar na afloop van de therapie verschilde het aantal huisartscontacten niet significant tussen beide groepen. Analyses in subgroepen op basis van de ernst van de ALK, lieten op de primaire uitkomstmaat, het niveau van functioneren van de patiënt, alleen voor patiënten met matig-ernstige ALK significante groepsverschillen zien, wat betekent dat de groep met matig-ernstige ALK baat heeft bij de psychosomatische therapie.

Er werd een systematische review gedaan om overzicht te geven van de kosteneffectiviteit van bestaand bewijs betreft interventies voor patiënten met ALK. In totaal voldeden 39 onderzoeken van de 1.613 artikelen aan de inclusiecriteria. Groepsinterventies zouden kosteneffectiever kunnen zijn dan individuele interventies, maar de geïncludeerde studies waren heterogeen wat betreft patiënten, interventies, onderzoeksopzet en resultaten, hetgeen de vergelijkbaarheid beperkte.

Parallel aan de CORPUS trial is een volledige economische evaluatie met een tijdshorizon van één jaar uitgevoerd, vanuit zowel gezondheidszorg- als maatschappelijk perspectief. Uitkomsten waren kosten per gewonnen levensjaar in goede gezondheid (quality-adjusted life year (QALY)) en verbetering van het niveau van functioneren. Over een periode van twaalf maanden waren de gemiddelde totale zorgkosten in de psychosomatische therapiegroep lager dan in de controlegroep. In de totale groep patiënten met ALK (n=134) was psychosomatische therapie, in vergelijking met gebruikelijke zorg, kosteneffectief, d.w.z. minder duur en effectiever. In de subgroep van patiënten met matig-ernstige ALK was psychosomatische therapie duurder en effectiever dan gebruikelijke zorg, d.w.z. niet kosteneffectief. Vooral in de subgroep van patiënten met ernstige ALK was psychosomatische therapie kosteneffectief, goedkoper en effectiever, dan gebruikelijke zorg, wat betekent dat psychosomatische therapie voor deze patiënten van toegevoegde waarde zou kunnen zijn.

Naast de kosteneffectiviteitsstudie werd een procesevaluatie gedaan met een kwantitatief en kwalitatief deelonderzoek. Uit de resultaten van het kwantitatieve deelonderzoek van de procesevaluatie (vragenlijsten) bleek dat 95% van de patiënten uit de interventiegroep tevreden was met de therapie en 82% van de patiënten aangaf beter met de lichamelijke klachten om te kunnen gaan. In het kwalitatieve deel van de procesevaluatie van de CORPUS trial werden ervaringen, meningen en opvattingen van patiënten en therapeuten over psychosomatische therapie in kaart gebracht. Semigestructureerde, face-to-face interviews werden afgenomen bij twintig patiënten uit de psychosomatische therapiegroep. Zij werden geïnterviewd na afloop van de psychosomatische therapie en nogmaals ongeveer een jaar na aanvang van de psychosomatische therapie. Ook alle deelnemende psychosomatische therapeuten werden geïnterviewd. Naast de interviews werden twee focusgroepen gehouden met respectievelijk zes en zeven psychosomatische therapeuten.

In totaal werden de transcripties van 37 patiënten-interviews, 25 therapeuten-interviews en twee focusgroepen in de analyse opgenomen. Zowel patiënten als therapeuten geven aan dat het ervaren werkingsmechanisme van psychosomatische therapie bestaat uit de voortdurende afwisseling van psychosociale gesprekken en lichaamsgerichte oefeningen om bewustwording van de interactie tussen lichaam en geest te vergroten. Voorwaarden voor succesvolle psychosomatische therapie zijn: het opbouwen van een goed contact en verstandhouding met de patiënt, een positieve therapeutische samenwerking tussen therapeut en patiënt, en het vinden van overeenstemming (common ground) over de psychosomatische benadering en de psychosomatische verklaring van de symptomen van de patiënt.

Concluderend kan gesteld worden dat hoewel de effectiviteit van psychosomatische therapie over het algemeen niet kon worden vastgesteld, er verschillende interessante aanknopingspunten voor de klinische praktijk zijn. Patiënten die baat lijken te hebben bij psychosomatische therapie zijn patiënten die moeite hebben om de verbinding tussen lichaam en geest te leggen, die moeite

hebben om naar hun lichaam te luisteren of om te voelen wat er emotioneel gebeurt. Onze bevinding dat patiënten met matig-ernstige ALK baat kunnen hebben bij psychosomatische therapie ondersteunt de aanbevelingen van de Nederlandse huisartsenrichtlijn voor de behandeling van ALK om patiënten met matig-ernstige ALK te verwijzen naar psychosomatische therapie. Een van de voorwaarden voor succes van psychosomatische therapie is dat therapeut en patiënt constant op een lijn moeten zitten betreft de verklaring van de lichamelijke klachten en de psychosomatische aanpak. De patiënt moet een actuele hulpvraag hebben en goed geïnformeerd en voorbereid worden op de psychosomatische aanpak en de patiënt moet hiervoor openstaan (readiness to change). Psychosomatische therapie zou patiënten met ernstige ALK kunnen helpen om hun symptomen te accepteren en ermee om te gaan, waardoor ze mogelijk minder gezondheidszorgprofessionals bezoeken.